INESTABILIDAD.

Muchas técnicas Qx tienen como objetivo mantener la estabilidad de la columna, pero también algunos procedimientos donde se manipulan músculos, ligamentos, facetas articulares y hueso, la producen. (28, 6). Deben permanecer intactas al menos 2 de las 3 columnas, para mantener la estabilidad vertebral. (30).
La inestabilidad es otra de las causas de falla postQx y puede ocurrir en el nivel operado o en los adyacentes. (6).
Se requieren entre 6 a 9 meses para que se forma la fusión osea y hasta 2 años, para que esta se remodele completamente. (28).
En la valoración de los controles post-instrumentación, se debe valorar la integridad neural, las estructuras vasculares y los tejidos blandos adyacentes. (30).
El estudio inicial con Rx simple es de mucha utilidad, por el amplio campo de visión que da. Las protecciones dinámicas permiten valorar la integridad de la fusión y el grado de movilidad. (28). (Fig 131 y 132).

Fig 131. Fusión postQx.
A: Rx lateral y B: RM sagital en T1. Instrumentación anterior con placas y tornillos, que produce fusión entre los cuerpos vertebrales.

Fig 132. Puente oseo.
A: Rx lateral. Formación de puente oseo, por detrás del material de osteosíntesis.

La inestabilidad dinámica PostQx, se define como el desplazamiento anterior o posterior mayor de 3 mm. Se debe medir el desplazamiento sagital entre las vértebras y la angulación entre las placas terminales en un espacio. (6). (Fig 133).

Fig 133. Inestabilidad postquirúrgica.
A: Rx lateral en reposo. Fijación posterior, con anterolistesis grado I de L4, sobre L5.
B: Rx lateral en flexión. Incremento de la anterolistesis, con la flexión.

Las principales complicaciones de la instrumentación, son: (30).

• Mal posición de los tornillos pediculares: Su localización ideal es en la parte medial del pedículo, sin romper la cortical anterior del cuerpo vertebral. (Fig 134).

Una frecuente complicación es la irritación de las raíces nerviosas, por ruptura de la cortical medial del pedículo. (Fig 135, 136 y 137).

Fig 134. Tornillos normales.
A: Rx lateral y B: Rx AP. Tornillos transpediculares, cuyos extremos se dirigen lateralmente.
C: TAC axial. Buena localización de los tornillos en los pedículos, conservándose íntegras las corticales.

Fig 135. Mal posición de tornillos.
A: Rx AP. Tornillo superior izquierdo muy medializado, que cruza la línea media.
B: TAC axial. Tornillo izquierdo mal ubicado, ocupando la región paramediana del canal.

Fig 136. Mal posición de tornillos.
A: Rx AP. Tornillo superior derecho, con extremo medializado. (Flecha).
B: TAC axial. El tornillo derecho rompe la cortical medial y ocupa el receso lateral. (Flecha). El izquierdo, rompe la cortical anterior de la vértebra.
C: TAC reconstrucción sagital y D: TAC reconstrucción coronal. El tornillo ocupa la parte superior del agujero de conjunción, lugar por donde sale la raíz nerviosa. (Flechas).

Fig 137. Mal posición de tornillos.
A: Rx AP y B: RM axial en T1. Tornillo superior derecho mal localizado, por fuera del pedículo y en el interior del músculo psoas.

• Aflojamiento: Se identifica como áreas de lucencia, que rodean los tornillos.
• Seudoartrosis: Representa la unión fibrosa, pero no osea, de los segmentos fijados. Se manifiesta como lucencia cortical que rodea el material y área hiperintensa en secuencias T2 de RM.
• Fracturas: A largo plazo por la fusión, se pierde la movilidad del segmento fijado. El stress ocasionado aumenta la probabilidad de desarrollar cambios degenerativos, inestabilidad ligamentaria y osteopenia focal, lo que facilita la producción de fracturas.